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Ich erkläre in freier Entscheidung, dass meine personenbezogenen Daten sowie meine Gesundheitsdaten durch das Haus der Hilfe gespeichert, verarbeitet und genutzt werden dürfen. Der Übermittlung meiner Daten an die Beteiligten der Hilfsmittelversorgung (Krankenkasse, behandelnder Arzt, Pflegedienst, Therapeuten, Hersteller, Lieferanten etc.) stimme ich zu. Die Daten werden ausschließlich zur Hilfsmittelversorgung genutzt und nicht anderweitig verwendet.

Hinweis
Alle mit einem * gekennzeichneten Eingabefelder sind Pflichtangaben und müssen ausgefüllt werden. Wir stellen Ihre Daten unter Schutz.

Wir benötigen auch das Original-Rezept.
Bitte bringen Sie bei Ihrer Abholung das Original-Rezept mit, oder halten Sie es für uns bereit, falls Sie eine Belieferung bevorzugen.

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